Perspectivas da dietoterapia no tratamento quimioterápico e cirúrgico

Por Ana Cecília Simões e Luana Amorim

Em decorrência a campanha Outubro Rosa a equipe de comunicação do Insira Educacional esclareceu com a Thais Manfrinato  Miola (Docente Insira e Coordenadora de Nutrição  Clínica  do AC Camargo) as principais dúvidas acerca dos aspectos nutricionais na  vigência da quimioterapia. Confira:

Insira Educacional: Como controlar a perda e ganho de peso durante o tratamento quimioterápico?

Thais Miola: É necessário que o controle seja totalmente individualizado. O paciente com câncer de mama, pode ganhar peso durante o tratamento. Entretanto, esse fator pode estar relacionado a edema, devido ao uso, por exemplo, de corticoides. Se o paciente em quimioterapia apresenta perda de peso, deve-se pensar em estratégias, como a suplementação nutricional para auxiliar na reposição dos nutrientes. Em um paciente com câncer de mama, a média de ganho de peso é de 6 a 10 kg durante a quimioterapia. Se o ganho for de 4 a 5 kg mantém-se uma alimentação que supra suas necessidades nutricionais básicas, ao final do tratamento é dado início a uma redução calórica. Em casos de muito ganho de peso a redução calórica começa durante a quimioterapia, apenas se o paciente não apresentar sintomas adversos.

I.E.: A desnutrição ou a caquexia é um fator de risco quanto a mortalidade de pacientes com câncer. O que as guidelines dizem sobre isso hoje?

T.M.: Nem todo o paciente desnutrido apresentar a caquexia, essa condição é mais presente em tumores avançados. A pré-caquexia apresenta alterações metabólicas e uma perda de peso não muito intensa, nela a  terapia nutricional reverte o quadro. A caquexia se trata de uma perda de peso mais intensa com alterações metabólicas, anorexia e inflamação sistêmica, nesse caso realiza-se a terapia nutricional, a suplementação e se necessário uma terapia nutricional enteral, caso não seja possível recorro a terapia nutricional parenteral, mas não há reversão do quadro. Na desnutrição a reversão do quadro é possível, deve-se pensar na alimentação do paciente com base no que ele consegue comer e quais são os sintomas presentes, e assim estabelecer uma estratégia alimentar que pode incluir o uso de suplementação. No entanto, se o paciente não apresentar uma boa aceitação alimentar pode ser adotada a terapia nutricional enteral.

I.E.: Podemos dizer que alguns nutrientes são mais demandados durantes o tratamento? Quais são eles?

Depende da situação, pacientes pré-operatório e dependendo do porte da cirurgia e estado nutricional, vai ter indicação de nutrientes imunomoduladores, que vão auxiliá-lo no pós-operatório, reduzindo complicações e tempo de internação. Os em quimioterapia, radioterapia e cirurgia vão precisar de carboidratos para fornecer energia, proteínas para a massa magra, gorduras e ômega 3 que pode auxiliar na manutenção e ganho de peso. A arginina e nucleotídeos são para o pré-operatório. Existem discussões quanto a glutamina e seus benefícios, isso deve ser avaliado dentro de casa situação, por exemplo, pacientes em radioterapia de cabeça e pescoço há redução da gravidade com o uso da glutamina, à medida que na quimioterapia não ocorre essa redução. Os probióticos tem bons resultados na redução da gravidade, incidência de diarreia durante a radioterapia e também em cirurgias intestinas, já o uso de simbióticos ajuda na redução de complicações e do tempo de internação.

I.E.: Quais alimentos, baseado na prática clínica, que podem aliviar os efeitos adversos do tratamento?

T.M.: Se tratando de náuseas, a ingestão de alimentos frescos, evitar o consumo de gorduras, comer pouco e várias vezes ao dia e o uso de limão e gengibre ajudam a diminuir essa sensação. Com relação ao gengibre é importante ressaltar que não é a quantidade consumida que gera o resultado, estudos sobre isso indicam que o consumo de 0,5g e 1,0g de gengibre já são suficiente, mostram também que o uso deve ser iniciado 3 dias antes do primeiro dia do ciclo da quimioterapia e manter-se por mais 6 dias. Em caso de disfagia ou odinofagia a indicação é deixar os alimentos mais macios e evitar ácidos, já na esofagite as recomendações são as mesmas acrescido os alimentos picantes que irritam a mucosa esofágica. O que auxilia para boca seca e alterações de paladar é a ingestão de alimentos ácidos, já no caso da diarreia, uma alimentação sem gordura já ajuda.

I.E.: Por que o paciente com câncer tem perda de apetite?

T.M.: Existe toda uma cascata que acontece com o paciente quando tem o tumor e principalmente em pacientes com tumores mais avançados. As células tumorais liberam citocinas pró inflamatórias que vão atuar na redução do apetite. Essa ação gera alterações inflamatórias, imuonológicas e hormonais, há também o aumento da produção de anorexígenos todos esses contribuem para a perda de apetite.  Os efeitos colaterais do tratamento, também contribuem para com isso, dessa forma o paciente pode não estar em estágio avançado e mesmo assim apresentar perda de apetite.

I.E.: Como lidar com a perda de paladar, que por sua vez pode interferir na alimentação do paciente?

T.M.: A alteração ou perda do paladar é comum e não é só por conta dos tratamentos, pode ocorrer em decorrência da quimioterapia e na radioterapia de cabeça e pescoço. Durante todo o tratamento as células tumorais liberam substancias que alteram o paladar. O ideal, é que o paciente enxague a boca antes das refeições para amenizar o gosto amargo, pode usar também balas azedas ou mentoladas que vão ajudar na salivação. Se o gosto na boca for metálico, uma alternativa é trocar o talher de metal pelo de plástico.

I.E.: A mucosite está presente em muitos pacientes, como vem sendo abordada na prática?

T.M.: Não existe ainda um guideline para a mucosite que fale, qual o melhor tratamento. São diversos métodos para a mucosite com o uso de bicarbonato, higiene oral, palifermina, glutamina e lazerterapia. No entanto, o laser é o que tem se mostrado melhor para o tratamento e prevenção, sendo destinado para os grupos de risco. Com relação à nutrição, o ideal é evitar tudo que pode levar aquela ferida a piorar são esses os alimentos ácidos, picantes, muito quente ou muito gelado, também é indicado modificar a consistência do alimento, em casos muito graves a passagem de sonda deve ser levada em consideração. A suplementação nutricional será fundamental para o paciente com mucosite, porque ele apresentará redução da ingestão alimentar, sendo necessária a reposição.

I.E.: Quais as indicações da dieta neutropênica?

T.M.: Não tem um consenso, é uma decisão muito individual. Na literatura científica não tem nada que comprove que o paciente tenha que fazer uma dieta neutropênica, e quando analisamos estudos, não há diferenças significativas em infecção e mortalidade por infecção para o paciente que faz ou não faz a dieta neutropênica. Então cada centro faz de um jeito, com base no consenso em que o nutricionista e o oncologista chegam.

I.E.: Quando indicar terapia nutricional enteral profilática?

T.M.: A enteral profilática vai entrar principalmente para os pacientes que já tem uma perda de peso prévia. No caso da radioterapia de cabeça e pescoço a perda de peso prévia, disfagia no paciente que já fez a cirurgia e vai para a radioterapia como ainda está evoluindo com a fonoaudiologia  o ideal é manter a sonda durante esse período.

I.E.: Qual o papel da nutrição em cuidados paliativos?

T.M.: Principalmente conforto e qualidade de vida. Trabalhar esses aspectos da vida do paciente paliativo que ainda tem um prognóstico de expectativa de vida maior do que um ou dois meses, é pensar em uma alimentação para fornecer qualidade de vida. Se ele tiver uma indicação de suplementação de terapia enteral devem ser realizadas. Já na fase terminal, o paciente com uma expectativa de vida abaixo de 4 semanas jamais deve passar sonda, esse procedimento invasivo vai gerar desconforto sem benefício algum. O apropriado é dar aquilo que ele está com vontade de comer em seus últimos dias de vida.

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