Obesidade em adultos: Uma diretriz de prática clínica

Por Paula Amorim e Silvia Ramos

Nas últimas 3 décadas, a prevalência da obesidade tem sido constante e tem aumentado em todo o mundo.

A obesidade se tornou um grande problema de saúde pública que aumenta os custos de saúde e afeta negativamente a saúde psicológica. Pessoas com obesidade sofrem preconceito generalizado de peso e estigma, o que contribui (independente de peso ou IMC) para aumento da morbidade e mortalidade.

Um recente Guideline Canadense publicado em agosto desse ano sobre obesidade na prática clínica trouxe alguns pontos chaves como:

  • A obesidade é uma doença prevalente, complexa, progressiva e recorrente.
  • Esta atualização de diretriz reflete avanços substanciais na epidemiologia, determinantes, fisiopatologia, avaliação, prevenção e tratamento da obesidade, e muda o foco de gestão da obesidade para melhorar a saúde centrada no paciente, ao invés de perda de peso sozinha.
  • O cuidado da obesidade deve ser baseado em princípios baseados em evidências de gestão de doenças crônicas, deve validar a vida dos pacientes experiências, vá além de abordagens simplistas de “comer menos, movam-se mais” e abordem as causas da obesidade.
  • Pessoas que vivem com obesidade devem ter acesso a informações baseadas em evidências intervenções, incluindo terapia nutricional médica, atividade física, intervenções psicológicas, farmacoterapia e cirurgia.

O Guideline trouxe recomendações para orientar um profissional de saúde no cuidado de pessoas que vivem com obesidade. Cada etapa é descrita abaixo com destaques das recomendações relevantes e uma discussão de evidências de apoio.

Etapa 1: reconhecimento da obesidade como uma doença crônica e obtendo permissão do paciente.

Os prestadores de cuidados primários devem reconhecer e tratar a obesidade como uma doença crônica, causada pelo acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal (adiposidade), que prejudica a saúde, com risco aumentado de morbidade e mortalidade prematura. A obesidade é uma doença crônica complexa e heterogênea que não se apresenta da mesma forma em todos os pacientes e que requer tratamento individualizado e suporte de longo prazo como quaisquer outras doenças crônicas complexas. O viés de peso em ambientes de saúde pode reduzir a qualidade do atendimento para pacientes que vivem com obesidade. Uma chave para reduzir o viés de peso, estigma e discriminação em ambientes de cuidados de saúde é que os profissionais de saúde devem estar cientes de suas próprias atitudes e comportamentos em relação indivíduos que vivem com obesidade.

Os profissionais de saúde não devem presumir que todos os pacientes que vivem com obesidade estão preparados para iniciar o tratamento da obesidade.

Os profissionais de saúde devem pedir permissão ao paciente para discutir a obesidade e, se o paciente permitir, uma discussão sobre o tratamento pode começar.

Etapa 2: Avaliação de um indivíduo com obesidade, usando medidas apropriadas e identificando as causas, complicações e barreiras para o tratamento da obesidade.

Os médicos de atenção primária devem promover uma abordagem holística para

saúde com foco em comportamentos de saúde em todos os pacientes e tratar as causas básicas do ganho de peso com cuidado para evitar narrativas estigmatizantes e excessivamente simplistas.

A medição direta de altura, peso e circunferência da cintura e o cálculo do IMC devem ser incluídos no exame físico de rotina de todos os adultos. Embora o IMC tenha suas limitações, permanece uma ferramenta valiosa para fins de triagem e para índices de saúde da população. Para pessoas com IMC aumentado (entre 25 mg / m2 e 34,9 mg / m2), a circunferência da cintura deve ser medida regularmente para identificar indivíduos com aumento da adiposidade visceral e riscos à saúde relacionados à adiposidade.

As causas básicas da obesidade incluem fatores biológicos, como genética, epigenética, mecanismos neuro-hormonais, associados doenças crônicas e medicamentos obesogênicos, socioculturais práticas e crenças, determinantes sociais da saúde, construído ambiente, experiências de vida individuais como infância adversa experiências e fatores psicológicos, como humor, ansiedade, transtorno da compulsão alimentar periódica, transtorno do déficit de atenção / hiperatividade, autoestima e identidade. Trabalhando com pessoas para entender seu contexto e cultura, e integrar suas causas raízes, permite para o desenvolvimento de planos personalizados. Esses planos podem ser integrados em relações terapêuticas de longo prazo com acompanhamento de doenças crônicas e comorbidades relacionadas, incluindo abordando as causas profundas da obesidade, como as condições existentes e medicamentos obesogênicos. Recomenda-se obter um histórico abrangente para identificar essas raízes do ganho de peso, bem como físicas, mentais e barreiras psicossociais. Exame físico, laboratório, diagnóstico por imagem e outras investigações devem ser realizadas com base no julgamento clínico. Também recomendamos medir pressão arterial em ambos os braços e obtenção de glicose em jejum ou valores de hemoglobina glicada e um painel de lipídios para determinar o risco cardiometabólico e, quando indicado, alanina aminotransferase para triagem para doença hepática gordurosa não alcoólica.

Etapa 3: Discussão das principais opções de tratamento.

Adultos que vivem com obesidade devem receber cuidados individualizados , planos que abordam as principais causas da obesidade e que fornecem apoio para mudança comportamental (por exemplo, nutrição, atividade física) e terapias adjuvantes, que podem incluir psicológicas, intervenções farmacológicas e cirúrgicas.

Todos os indivíduos, independentemente do tamanho ou composição corporal, beneficiam da adoção de um padrão alimentar saudável e equilibrado e pratica de atividade física regular. Atividade aeróbica (30- 60 min) na maioria dos dias da semana pode levar a uma pequena quantidade de perda de peso e gordura, melhora nos parâmetros cardiometabólicos e manutenção do peso após a perda de peso.

A perda de peso e a manutenção da perda de peso exigem um longo prazo redução na ingestão calórica. Adesão de longo prazo a um padrão alimentar saudável personalizado para atender aos valores e preferências individuais, ao mesmo tempo que atende às necessidades nutricionais e ao tratamento.

A terapia nutricional médica é a base para doenças crônicas tratamento, incluindo controle da obesidade. No entanto, a terapia nutricional médica não deve ser usada isoladamente na gestão da obesidade, pois sustentar a perda de peso pode ser difícil por muito tempo termo devido a mecanismos compensatórios no cérebro que promover a ingestão calórica positiva aumentando a fome e, por fim, causando ganho de peso. Em vez disso, terapia nutricional médica, em combinação com outras intervenções (psicológicas, farmacológico, cirúrgico), deve ser adaptado para atender aos resultados relacionados à saúde ou ao peso de um indivíduo.

A perda de peso alcançada com mudanças comportamentais de saúde é geralmente 3% a 5% do peso corporal, o que pode resultar em melhora nas comorbidades relacionadas à obesidade. A quantidade de perda de peso varia substancialmente entre os indivíduos, dependendo nos fatores biológicos e psicossociais, é um elemento importante da gestão de saúde e peso.

O peso com o qual o corpo se estabiliza ao se envolver em comportamentos saudáveis ​​podem ser referidos como o “melhor peso”; isto pode não ser um peso “ideal” na escala de IMC. Alcançando um IMC “ideal” pode ser muito difícil. Se mais perda de peso for necessária para melhorar a saúde e o bem-estar além do que pode ser alcançado com a modificação comportamental, então opções terapêuticas farmacológicas e cirúrgicas mais intensivas podem ser consideradas.

Todas as intervenções de saúde, como alimentação saudável e estratégias de atividade física, adesão à medicação ou preparação para cirurgia e as abordagens de ajustamento baseiam-se na mudança de comportamento. As intervenções psicológicas e comportamentais são o “como fazer” da mudança.

Eles capacitam o médico a orientar o paciente em direção a comportamentos recomendados que podem ser mantidos ao longo do tempo.

Recomenda-se farmacoterapia adjuvante para perda de peso e manutenção da perda de peso para indivíduos com IMC ≥ 30 kg / m2 ou IMC ≥ 27 kg / m2 com complicações relacionadas à adiposidade, para apoiar a terapia nutricional médica, atividade física e intervenções psicológicas. As opções incluem liraglutida 3,0 mg, combinação de naltrexona-bupropiona e orlistat. A farmacoterapia aumenta a magnitude da perda de peso além do que mudanças de comportamento de saúde podem ser alcançadas sozinhas e são importantes para prevenção da recuperação do peso.

A cirurgia bariátrica pode ser considerada para pessoas com IMC ≥ 40 kg / m2 ou IMC ≥ 35 kg / m2 com pelo menos uma doença relacionada à obesidade.

A decisão quanto ao tipo de cirurgia deve ser feita em colaboração com uma equipe multidisciplinar, equilibrando as expectativas do paciente, condição médica e benefícios e riscos esperados da cirurgia.

Etapa 4: Acordo com a pessoa com obesidade em relação aos objetivos da terapia.

Como a obesidade é uma doença crônica, lidar com ela a longo envolve a colaboração paciente. Os profissionais de saúde devem conversar com seus pacientes e concordar com expectativas realistas, tratamentos centrados na pessoa e metas sustentáveis para mudança de comportamento e resultados de saúde.

Ações úteis em consultas de atenção primária para mitigar o estigma anti-gordura incluem reconhecer explicitamente os múltiplos determinantes dos estereótipos de falha pessoal ou sucesso ligados à composição corporal; focando no comportamento intervenções para melhorar a saúde no geral; e redefinindo o sucesso como mudança de comportamento saudável, independentemente do tamanho ou peso corporal.

Como esta doença é de natureza crônica, o plano de tratamento deve ser longo prazo. Os profissionais de saúde e os pacientes devem projetar e chegar a um acordo sobre um plano de ação personalizado que seja prático e sustentável e aborde os impulsionadores do ganho de peso.

Etapa 5: Engajamento de profissionais de saúde com a pessoa com obesidade no acompanhamento contínuo e reavaliações e incentivo para melhorar o atendimento a essa doença crônica.

É necessário advogar por cuidados mais eficazes para as pessoas que vivem com obesidade. Isso inclui a melhoria da educação e do aprendizado ao longo da vida dos profissionais de saúde para serem capazes de fornecer cuidados eficazes e baseados em evidências cientificas. Também precisamos apoiar alocação de recursos de saúde para melhorar o acesso a opções terapêuticas comportamentais, farmacológicas e cirúrgicas.

Existem barreiras substanciais que afetam o acesso aos cuidados de obesidade no mundo, incluindo uma profunda falta programas de gestão de obesidade interdisciplinar, a falta de acesso adequado aos cuidados de saúde provedores com experiência em obesidade, longos tempos de espera por referências e cirurgia, e os altos custos de alguns tratamentos. Em geral, os profissionais de saúde estão mal preparados para tratar a obesidade.

Esta diretriz atualizada com base em evidências é para enfatizar para os profissionais da saúde de que a obesidade requer tratamento de longo prazo. As mais novas pesquisas sobre a regulação do apetite e a fisiopatologia da obesidade abriu novos caminhos para o tratamento desta doença crônica. Reduzindo o preconceito e o estigma de peso, entendendo a raiz causas da obesidade, e promoção e apoio centrado no paciente, intervenções comportamentais e tratamento adequado pela saúde prestadores de cuidados – de preferência com o apoio de profissionais interdisciplinares, equipes de atendimento – irão elevar os padrões de atendimento e melhorar o bem-estar das pessoas que vivem com obesidade.

Muito mais esforço é necessário para fechar as lacunas no conhecimento por meio da obesidade: pesquisa, educação, prevenção e tratamento.

Para acessar o Guideline Canadense na íntegra acesse: http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.191707.

Referências Bibliográficas:

WHARTON, Sean; LAU, David C.W.; VALLIS, Michael; SHARMA, Arya M.; BIERTHO, Laurent; CAMPBELL-SCHERER, Denise; ADAMO, Kristi; ALBERGA, Angela; BELL, Rhonda; BOULÉ, Normand. Obesity in adults: a clinical practice guideline. Canadian Medical Association Journal, [S.L.], v. 192, n. 31, p. 875-891, 3 ago. 2020. Joule Inc.. http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.191707.

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