Novas diretrizes da ESPEN para pacientes críticos

Por Ana Paula Nehara Moreira

Recentemente, a ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) atualizou as diretrizes para terapia nutricional (TN) em pacientes críticos. Recomendações para iniciação da dieta foram restabelecidas e a TN deve ser considerada para todos os pacientes internados em UTI, sobretudo quando por mais de 48h.

Ainda necessitando de validação de ferramenta específica para avaliar risco de desnutrição, a ESPEN contraria a indicação da NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) e NUTRIC (Nutritional Risk in Critically Ill) para triagem nutricional de pacientes críticos internados em UTI. Portanto, uma avaliação geral é indicada. Uma vez que apenas IMC e peso corpóreo não indicam desnutrição com precisão, devem ser realizados, se possível: anamnese, coleta do relato de perda de peso indesejada, redução da capacidade física, avaliação da composição corporal, massa magra e força.

Após internação, devem ser considerados em risco de desnutrição: pacientes internados por mais de 48h; sob ventilação mecânica; infectados; em jejum por mais de 5 dias; e/ou com doença crônica severa. NRS 2002 e MUST (Malnutrition Universal Screening tool) não são ferramentas específicas para triagem em pacientes críticos e apesar de específica, a NUTRIC possui limitação ao não incluir parâmetros nutricionais.

Correlacionada à idade, estado debilitado e comorbidades, a fragilidade vem sendo associada ao estado crítico. Caracterizada pela perda de massa magra, força, resistência e redução da mobilidade, possui perfil típico do paciente geriátrico. Estudo de coorte realizado com pacientes idosos internados em UTI classificou a SGA (Subjective Global Assessment) como padrão ouro para diagnóstico da desnutrição nessa população. Entretanto, recomenda-se complementação com observação clínica e exames bioquímicos.

Quando iniciar, qual via administrar e como progredir a TN em pacientes críticos ainda é tema de debates. Alimentação via oral deve ser priorizada caso o paciente consiga atingir 70% da sua necessidade diária em até sete dias, sem vômitos ou risco de aspiração. Caso contrário, a nutrição enteral (NE) deve ser iniciada em até 48h.

Apesar de priorizar NE sobre a parental, há consenso que caso o paciente apresente alto risco de desnutrição ou esteja severamente desnutrido, pode-se iniciar a parental com baixos volumes. Nutrição parenteral (NP) deve ser implementada dentro de três a sete dias (quando contraindicada NE), podendo iniciar precocemente e com cautela caso o paciente se encontre severamente desnutrido.

Apesar de estudos demonstrarem menores taxas de infecção na UTI quando comparadas NE e NP, a ingestão calórica possui papel importante nas complicações associadas. Portanto, o tempo, via de administração e recomendação energética devem ser analisadas de forma integrativa e considerando todos os aspectos do caso.

O monitoramento normalmente não é apontado nas diretrizes, apesar de ser um passo crucial para atingir sucesso em qualquer terapia. Com intuito de reduzir a diferença entre quantidades prescritas e as de fato ofertadas, especialmente na NE, recomenda-se: garantir o suporte nutricional de acordo com as prescrições de energia, proteína e micronutrientes; prevenir ou detectar possíveis complicações; monitorar a resposta a alimentação, detectando superalimentação; e detectar deficiência de micronutrientes em pacientes categorizados em risco.

Pacientes internados em UTI são considerados um grupo heterogêneo e recomendações únicas não podem ser sugeridas. Cada diagnóstico, período e quaisquer ocorrências de complicações devem ser levadas em consideração. A ESPEN se baseou em evidências, provendo recomendações nutricionais para as situações clínicas mais frequentes encontradas na prática diária em UTI.

Referência:

SINGER, Pierre et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, set. 2018. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037

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