Diretriz do Projeto ACERTO – ACEleração da Recuperação TOtal Pós-Operatória

Ao longo dos anos, os campos da cirurgia e anestesia têm sofrido grandes mudanças graças ao surgimento de novas tecnologias e evidências. Diversos guidelines mostraram que é possível diminuir o tempo de jejum pré-operatório, retomar alimentação precocemente o pós-operatório e diminuir o tempo de internação, tornando a estadia do paciente no hospital mais segura.

Em 2005 surgiu o Projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória), que iniciou o primeiro programa, em território nacional, que deu destaque para a importância da nutrição na recuperação do paciente cirúrgico. Evidências científicas apontam que projetos como o ACERTO reduzem complicações pós-operatórias e diminuem o tempo de internação hospitalar.

Para isso, os autores realizaram uma ampla revisão bibliográfica sobre estudos clínicos envolvendo conduta nutricional perioperatórios para procedimentos eletivos em cirurgia geral, entre os anos de 2006 e 2016.

O termo “cirurgia geral” foi definido pelos procedimentos realizados no aparelho digestório, parede abdominal e cirurgia de cabeça e pescoço. Transplantes de órgãos abdominais, cirurgias realizadas em caráter de urgência e emergência ou em pacientes críticos, gestantes e pacientes pediátricos foram excluídos da Diretriz.

Os autores elaboraram recomendações de diversos tópicos, agrupados como perguntas e respostas norteadas, com o objetivo de abordar os principais temas referentes a tomadas de decisão com o paciente cirúrgico. Cada uma das recomendações foi submetida à votação pelos autores do painel, e fizeram parte da Diretriz aquelas em que pelo menos 60% dos autores estivesse de acordo.

A qualidade das evidências e força das recomendações foram estabelecidas pelo Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). O grau de evidência refere à confiança na informação utilizada, tendo sido classificado em 4 níveis: alto, moderado, baixo ou muito baixo. A força da recomendação indica a ênfase em que se deve ser adotada ou rejeitada determinada conduta, considerando possíveis vantagens e desvantagens, sendo classificada como forte ou fraca. As recomendações forte ou fraca não são baseadas apenas na qualidade do estudo, mas no equilíbrio entre efeitos desejáveis e indesejáveis de cada conduta.

O paciente deve receber informação pré-operatória?

“O paciente deve receber, preferentemente por escrito (livreto, panfleto) orientações e conselhos que o ajudem a ter rápida recuperação, no período perioperatório”.

Grau da Recomendação: FORTE

Força de evidência: BAIXA

Existem mitos populares relacionados às condutas pré-operatórias, como a necessidade de repouso total e jejum demasiadamente prolongado. Faz-se necessário que estas informações sejam esclarecidas, a fim de evitar que afetem ou atrapalhem as condutas para aceleração da recuperação. É indicado que estas informações estejam dispostas em forma de panfletos ou livretos, e devem incluir estimativa de alta, orientações nutricionais para o jejum pré-operatório (6 horas para alimentos sólidos e 2 horas para alimentos líquidos contendo carboidratos) e realimentação, entre outros.

 

Existe benefício na prescrição de terapia nutricional pré-operatória?

“Terapia nutricional pré-operatória por via oral, enteral ou parenteral deve ser instituída aos pacientes candidatos a operação de moderado a grande porte que apresentem risco nutricional moderado a alto, acessado por qualquer um dos métodos disponíveis.”

Grau da Recomendação: FORTE

Força de evidência: ALTA

O estado nutricional do paciente interfere na recuperação pós-operatória, principalmente em idosos. A avaliação pré-operatória do estado nutricional deve ser definida através da NRS-2002. É recomendado que haja suplementação proteica de 5 a 10 dias antes do procedimento cirúrgico, preferencialmente por via oral. Esta intervenção se mostrou bem sucedida em estudos envolvendo pacientes submetidos à cirurgia para câncer no aparelho digestivo e região de cabeça e pescoço.

 

Fórmulas contendo imunonutrientes estão indicadas no período perioperatório?

“A fórmula nutricional utilizada no período perioperatório pode conter imunonutrientes ou não. Contudo, em pacientes de maior risco e submetidos a operação de grande porte, a terapia nutricional deve incluir imunonutrientes, tanto pelo uso de suplementos orais como por via enteral”.

Grau da Recomendação: FORTE

Força de evidência: ALTA

A suplementação feita com arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos se mostrou eficaz na diminuição de processos infecciosos e inflamatórios, além de melhorar a cicatrização e reduzir o tempo de internação. Depois de feita revisão das meta-análises existentes, Braga et al. Confirmaram que esta suplementação em desnutridos graves e moderados, realizada de 7 a 14 dias antes da cirurgia, esteve associada a redução de infecções e tempo de internação. Em procedimentos de cabeça e pescoço, porém, a suplementação com estes imunonutrientes contribuiu apenas para o menor tempo de internação. Em relação ao tempo de administração, uma meta-análise propôs que as dietas enriquecidas com imunonutrientes são mais eficazes durante todo o perioperatório, ou apenas no pós-operatório.

Como deve ser prescrito o jejum pré-operatório para assegurar segurança e benefício ao paciente?

“O jejum pré-operatório não deve ser prolongado. Para a maioria dos pacientes candidatos a procedimentos eletivos recomenda-se jejum de sólidos de 6-8h antes da indução anestésica. Líquidos contendo carboidratos (maltodextrina) devem ser ingeridos até 2h antes da anestesia, exceto para casos de retardo no esvaziamento esofágico ou gástrico, ou em procedimentos de emergência.”

Grau da Recomendação: FORTE

Força de evidência: ALTA

Diversos estudos comprovaram que não houve casos de aspiração ou pneumonia ao abreviar o jejum pré-operatório para 2 a 3 horas. Por isso, é recomendado que seja evitado jejum prolongado e haja prescrição de líquidos claros contendo ou não carboidratos até 2 horas antes da indução anestésica. Os benefícios de abreviar o jejum pré-operatório são diversos, incluindo melhora nos parâmetros metabólicos, redução da resistência insulínica, menor reação inflamatória, redução do tempo de internação, diminuição da ansiedade, sede e fome, além de náuseas e vômitos no pós-operatório.

Quando deve ser começada a realimentação no pós-operatório?

“A realimentação oral ou enteral após operação abdominal eletiva deve ser precoce (em até 24h de pós-operatório) desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. Essa recomendação se aplica mesmo em casos de anastomoses digestivas. Em operações como videocolecistectomia, herniorrafias e cirurgias ano-orificiais recomenda-se o início imediato de dieta e hidratação oral, sem uso de hidratação por via endovenosa.”

Grau da Recomendação: FORTE

Força de evidência: ALTA

Existem diversas evidências referentes à segurança de se iniciar uma realimentação precoce em pacientes submetidos a procedimentos eletivos abdominais, anorretais ou de parede abdominal. Também foram apontados diminuição nas complicações infecciosas e tempo de internação. Deve-se priorizar a via oral para realimentação precoce, independente de procedimentos de grande porte. A tendência atual é abandonar a evolução da dieta de líquida para sólida, e permitir que haja uma dieta a escolha do paciente. Apesar da tolerância do paciente à realimentação não ocorra em 100% dos casos, 70% ou mais têm aceitação.

Merece especial atenção a administração de líquidos cristaloides no dia da operação. Quanto maior o volume infundido, maior intolerância a realimentação precoce, maior tempo de íleo pós-operatório e maior tempo de internação.

Quando deve ser prescrita terapia nutricional especializada no pós-operatória?

“A terapia nutricional pós-operatória por cateter ou sonda (naso-jejunal, naso-gástrica, gastrostomia ou jejunostomia), de forma precoce (24h de pós-operatório), deve ser considerada: 1) para pacientes submetidos a operações de grande porte de cabeça e pescoço (por ex. laringectomia total), e do trato digestivo superior (ressecções esofágicas, gastrectomia total e ressecções/derivações pancreáticas); quando a nutrição precoce pela via oral é impossível ou não recomendada; ou 2) naqueles pacientes que não conseguem atingir 60% da meta nutricional proposta após 5-7 dias de pós-operatório somente com a via oral”.

Grau da Recomendação: FORTE

Força da evidência: ALTA

Algumas situações, normalmente ligadas a operações de grande porte, não tornam possível o uso da via oral. Desnutrição prévia a cirurgia, má absorção, estase gástrica prolongada e anorexia são exemplos de barreiras para nutrição via oral no pós-operatório. Em situações assim, deve haver prescrição de terapia enteral ou parenteral. Estudos vindos desde 1990 mostram que a terapia enteral apresenta menores riscos de morbidade e tempo de internação, quando comparada à terapia parenteral.

 

 

Beatriz Mennella
Estagiária de Nutrição do Insira Educacional

 

Silvia Ramos
Nutricionista CRN3/10908

 

REFERÊNCIA

NASCIMENTO, José Eduardo de Aguilar et al. Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva. 2017. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912017000600633&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>.

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