Análise crítica do artigo PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology)

O  artigo  PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology) publicado  no periódico The Lancet em 29/8/2017 tem gerado   grande  repercussão  pois  traz informações sobre a    associação dos  macronutrientes  com as doenças cardiovasculares e mortalidade.

 

Trata-se de um estudo epidemiológico  de coorte com inclusão de 18 países  de cinco  continentes que teve seguimento de 10  anos,  sendo que  o  follow up ocorreu  anualmente  e, os indivíduos eram contatados por telefone ou pessoalmente. A mediana de seguimento foi  de 7,4 anos . Os participantes tinham idade entre 35  e 70  anos e, a amostra totalizou  135335 pessoas.  O objetivo foi avaliar desfechos  duros   como  mortalidade  total, infarto   fatal e não  fatal, AVC e a relação com o consumo de macronutrientes.

Para avaliação do  consumo alimentar e quantificação de  nutrientes, foram utilizados  registros de frequência validados  e recordatórios de 24h.  Em países asiáticos,  foram feitas análises em subgrupos, uma vez que  há  sabidamente maior  consumo de   carboidratos  e baixo de gorduras.  Como  em muitas vezes dados de relação  cintura e quadril  estão  relacionados aos  eventos  cardiovasculares, estes dados embora coletados,  foram excluídos  das análises  multivariadas. Os nutrientes foram analisados  pelos  quintis de consumo e, as substituições carboidrato por  gorduras saturadas, insaturadas e proteínas foi  realizada por meio de  substituições isocalóricas  definidas em 5% do  VET.

Os resultados   apontaram que dos  participantes do  estudo  7,1 %  auto referiram  ter diabetes,  tinham em média  50.2 anos, RCQ (relação  cintura quadril) 0.87  e, tinham níveis  variáveis de atividade física de acordo com  a região demográfica.

Em relação ao consumo  de energia e macronutrientes  os resultados  apontam percentual  de consumo de carboidratos acima de 60%  na  China, Sul da Ásia e Oriente Médio. O  percentual de energia  de gordura total   maior que  30%  foi  observado na Europa, América do  Norte e Oriente Médio. Em relação à  gordura saturada, o percentual  acima de 10%  foi  observado  nas mesmas regiões. Porém, em   na análise geral de gordura saturada, o  desvio padrão  foi  metade da média encontrada.

O maior  consumo  gorduras monoinsaturadas   foi observado Europa, América do  Norte, Oriente Médio e Sudeste da Ásia.  O Oriente Médio apresentou maior consumo das polinsaturadas.  Em relação as proteínas, o maior consumo foi  na América do  Sul, sendo  a  maior parte em proteína animal.

Embora as gorduras tenham  sido  categorizadas por  tipos  (total,  saturada, monoinsaturada e polinsaturada) e as proteínas em (origem animal  ou vegetal) o mesmo  não foi realizado com   carboidratos

 

Em relação  aos  desfechos,  os  resultados da  ingestão de carboidratos foi associado com maior risco de  mortalidade. Entretanto é importante notar que o 3º  quintil  corresponde a mediana (60,8%) de carboidratos   o 4º e o  5º  quintis tiveram a média de consumo  de carboidratos  de (67,7%e 77,2% respectivamente).  Uma análise entre o 5º  quintil e a mediana poderia  ser útil  para ampliar o conhecimento  dos  dados. Quando  foi  analisado  separadamente o  consumo de carboidratos entre  asiáticos e não asiáticos   o  risco  de mortalidade para não asiáticos  no 5º quintil (69,5% do VET) foi  significativamente associado à mortalidade (1,31 (1.05-1,63). Para os demais  intervalos,  não  foi possível  fazer a  associação  uma vez que  o  intervalo de confiança  para os  dados  esteve sempre passando por 1.  Esta informação é  válida e deve ser interpretada com  cautela, pois leva ao questionamento  do conjunto  total de dados.

Os carboidratos   não foram associados aos desfechos cardiovasculares. Em relação às proteínas foram inversamente associadas   à mortalidade  total e mortalidade por outras doenças que não as cardiovasculares.  Não foi possível   associar proteínas de origem vegetal com risco.

 

Em relação às gorduras  saturadas, quando  analisadas  por quintis para o amostra total  o  consumo  do  5º  quintil apresentou  menor risco de  mortalidade geral, AVC e mortalidade para doenças não cardiovasculares. Entretanto, esta informação quando analisada  na figura 2C,  por meio do intervalo de confiança, somente   3º  quintil  da amostra das regiões asiáticas não está   passando por  1, o que  nos mostra a fragilidade das informações.

Por outro  lado, o maior consumo de gorduras monoinsaturadas  e polinsaturadas  foi relacionado com  menor  risco  total de mortalidade em asiáticos e não asiáticos.  Informação já  bastante explorados na literatura.

Quando se fala em substituição isocalórica de (5%) de carboidratos  por  gorduras  o estudo  mostra que  as polinsaturadas reduziram a mortalidade total e as mortes por doença não  cardiovascular. E mostra ainda, que   quando  o  carboidrato  é  substituído por  gordura saturada  há  redução do  risco de AVC (0,80 [95% IC 0,69-0,93]. Neste resultado, o que não fica claro se a redução do  risco  ocorreu em uma região  que já consumia  menor quantidade de gordura saturada.

 

Os autores discutem que os achados  do estudo  não  suportam as atuais recomendações  de  gordura total (30%) e gordura saturada (10%). Embora a analise tenha sido ajustada para variáveis que possam interferir nos  resultados sabe-se que  tanto gordura saturada como  carboidratos  tem papel  inflamatório  no organismo e esta condição em médio  e longo  prazo pode gerar outras  variáveis que podem implicar em desfechos.

Outro ponto, levantado  é  que  a população  total do estudo  já  tinha alto consumo de carboidratos e, que  estes, na mior parte  era de pão e arroz brancos. Ainda, em relação  aos  carboidratos, discute-se que  alguns tipos de carboidratos    aumentam a dislipidemia (>TG, <HDL, <ApoB e aumento de partículas de LDL pequenas e densas. O  que  já está  claramente evidenciado  como  risco  para doença cardiovascular.  A coorte do  Nuerses Healt Study, já  apontava que a carga glicêmica (quantidade de carboidratos)  estava relacionada com  alto  risco para AVC isquêmico.

O  risco de mortalidade na substituição por  gordura polinsaturada é  apresentado como  reduzido. Com base no papel anti-inflamatório que a série ômega 3 apresenta, esta redução poderia  ser explicada. Entretanto, a quantidade entre ômega 3 e ômega 6 não foi  avaliada neste estudo.

O histórico familiar de doença cardiovascular não foi  levado em  consideração, sendo  fator  de risco  não  modificável e, portanto, bastante relevante no  contexto.

 

Ao  término, os  autores  deixam claras  limitações  que incluem:  a dificuldade de ajuste de condições socioeconômicas, validade absoluta dos  dados  do  QFA (que apresenta estimativa de consumo) e pode ser influenciada pelo  nível educacional e percepção  individual dos participantes. Além disto, os dados de consumo  foram coletados  apenas no início do estudo o  e, que os participantes, podem ter mudado  o padrão alimentar ou estilo de vida ao longo  dos  10 anos. É relatado  ainda, a  não quantificação de carboidratos  integrais e refinados e , que  é sabido que na maioria  dos países  com baixa renda o  consumo dos refinados é maior. Não  foram avaliadas gorduras trans e, as gorduras polinsaturadas foram avaliadas com  base em alimentos e não em óleos  vegetais. Neste ponto,  em relação aos  óleos  vegetais muitos contribuem com   maior quantidade de ômega 6 e menor proporção de ômega 3.

 

O  Brasil é um país de dimensões continentais e em desenvolvimento,  que passou  por transição nutricional recente  e, tem os níveis  de sobrepeso e obesidade aumentando  anualmente. As Sociedades médicas especialmente a de Cardiologia e Diabetes têm estudado exaustivamente  o   impacto  dos nutrientes na mortalidade, doenças cardiovasculares e diabetes. Em 2013, as Diretrizes sobre o  consumo de gorduras  discutiu amplamente o papel do  cada um dos tipos de gordura e as limitações ao realizarmos associações com as doenças.

 

A adaptação das informações à realidade  brasileira e o papel dos  nutrientes  na  mortalidade e doenças é  acompanhado pela revisão das  diretrizes  e a comunidade científica está atenta à estas informações. É importante avaliar sempre o conjunto e não  a informação de forma isolada.

Referência: Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. August, 2017. The Lancet.

 

Silvia  Ramos
Nutricionista
Doutora em Ciências – Cardiologia – UNIFESP
Membro do Departamento de  Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes
Diretora Acadêmica do  Insira Educacional

 

 

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